Identifikace prodávajícího

Žádost o provedení zprostředkované identifikace fyzické osoby

podle Zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu (dále jen AML).

Povinná osoba

Provozovatel internetového obchodu Bazar deskových her na adrese hbazar.cz, Ing. Miloslav Serba, Křídlovická 347/45, 603 00 Brno-Staré Brno, IČ 06222820, DUNS 495897940, fyzická osoba-podnikatel zapsaný v živnostenském rejstříku, který je povinnou osobou podle § 2 odst. 1j AML.

Účel identifikace

Identifikace majitele zákaznického účtu (a s ním svázané emailové adresy) sloužícího jako dálkový prostředek uzavření kupní smlouvy mezi povinnou osobou a níže identifikovanou fyzickou osobou, klientem, za účelem nákupu zboží od klienta podle § 7 odst. 2d AML (tzn. nákup nebo přijetí použitého zboží nebo zboží bez dokladu o jeho nabytí ke zprostředkování jejich prodeje anebo přijímání věcí do zástavy).

Fyzická osoba žádající identifikaci

Já, níže podepsaný/á, žádám o provedení identifikace pro výše uvedenou povinnou osobu za výše uvedeným účelem.

Údaje o osobě:

Jméno:

Další jména:

Příjmení:

Pohlaví (muž/žena):

Rodné číslo (není-li, datum narození):

Místo narození (město, stát):

Státní občanství:

Adresa trvalého pobytu:

Údaje z průkazu totožnosti podle AML (doklad vydaný orgánem veřejné správy obsahující jméno a příjmení, datum narození a podobu osoby):

Druh průkazu totožnosti:

Číslo průkazu totožnosti:

Průkaz vydán kdy a kým (orgán, stát):

Platnost průkazu do:

Další údaje:

Adresa korespondenční či kontaktní (pokud se liší od adresy výše):

Telefon:

Email:

Číslo bankovního účtu vedeného v ČR (uveďte vč. kódu banky za lomítkem):

Název banky:

Dne ____.____._______ v ____________________________.

Podpis žadatele: